Президенту
Медицинской ассоциации
Хабаровского края
Пятко В.Э.

от ____________________________

специальность __________________

место работы ___________________

должность _____________________

звание/степень__________________

​

заявление.

Прошу принять меня в члены Медицинской ассоциации Хабаровского края. С Уставом ассоциации ознакомлен(а) и обязуюсь выполнять.

​

Телефон ___________________________

E-mail _____________________________

СНИЛС ____________________________

​

______________________
(дата)

_____________________
(подпись)